Thérapie sensorimotrice selon Pat Ogden

Au début des années 1970, alors qu’elle travaillait comme technicienne et professeur de yoga / danse dans un hôpital psychiatrique, Pat Ogden s’est intéressée à la corrélation entre la déconnexion de ses clients de leur corps, leurs schémas physiques et leurs problèmes psychologiques. Avant que le diagnostic du trouble de stress post-traumatique ne soit inclus dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), le Dr Ogden a reconnu de première main la façon dont beaucoup de ses patients étaient à la merci de reviviscence du passé, et que les méthodes de traitement actuelles ne semblaient déclencher que des rappels traumatisants. Reconnaissant le lien entre le corps et les problèmes psychologiques, elle a commencé à former les fondations de psychothérapie sensorimotrice en associant la thérapie somatique et la psychothérapie à une méthode complète pour guérir cette déconnexion entre le corps et l’esprit. En 1981, après avoir cofondé l’Institut Hakomi, lancé par Ron Kurtz, le Dr Ogden a fondé sa propre école, une branche de l’Institut Hakomi, connu aujourd’hui sous le nom de Sensorimotor Psychotherapy Institute (SPI).

La thérapie sensorimotrice s’inspire des thérapies somatiques, des neurosciences, de la théorie de l’attachement et des approches cognitives, ainsi que de la méthode Hakomi.

Psychothérapie sensorimotrice : une méthode pour traiter la mémoire traumatique

En utilisant le corps (plutôt que la cognition ou l’émotion) comme principal point d’entrée dans le traitement des traumatismes, la psychothérapie sensorimotrice traite directement les effets des traumatismes sur le corps, ce qui facilite à son tour le traitement émotionnel et cognitif. Cette méthode est particulièrement bénéfique pour les cliniciens travaillant avec dissociation, réactivité émotionnelle ou affect plat (alexithymie), états de figement ou hyperactivité et autres symptômes du SSPT.

Dans cet article, Pat Ogden et Kekuni Minton discutte de la psychothérapie sensorimotrice, en mettant l’accent sur les techniques de traitement sensorimoteur qui peuvent être intégrées aux approches traditionnelles qui traitent ces symptômes. Parce que la capacité du thérapeute à réguler de manière interactive les états dérégulés des clients et à cultiver la conscience de soi des clients des sensations internes du corps est cruciale pour cette approche,

La psychothérapie sensorimotrice est une méthode pour faciliter le traitement des réactions sensorimotrices non assimilées au traumatisme et pour résoudre les effets destructeurs de ces réactions sur l’expérience cognitive et émotionnelle. Ces réactions sensorimotrices consistent en des schémas physiques et sensoriels séquentiels impliquant une excitation du système nerveux autonome et des réponses d’orientation / défensive qui cherchent à se résoudre à un point de repos et de satisfaction dans le corps. Lors d’un événement traumatisant, une telle résolution satisfaisante des réponses pourrait être obtenue avec succès en combattant ou en fuyant. Cependant, pour la majorité des clients traumatisés, cela ne se produit pas. Les individus traumatisés sont en proie au retour de réactions sensorimotrices dissociées, incomplètes ou inefficaces sous des formes telles que des images intrusives, des sons, des odeurs, des sensations corporelles, des douleurs physiques, une constriction, un engourdissement et l’incapacité de moduler l’excitation.

Ces réactions sensorimotrices non résolues conditionnent le traitement émotionnel et cognitif, perturbant souvent la capacité de la personne traumatisée à penser clairement ou à glaner des informations précises sur les états émotionnels (Van der Kolk, 1996). Inversement, les croyances cognitives et les états émotionnels conditionnent le traitement somatique. Par exemple, une croyance telle que «je suis impuissant» peut interrompre les processus sensorimoteurs de défense physique active; une émotion telle que la peur peut provoquer une escalade des processus sensori-moteurs tels que l’excitation. La plupart des approches psychothérapeutiques favorisent le traitement émotionnel et cognitif par rapport au traitement corporel, et il a été démontré que de telles approches peuvent considérablement soulager les symptômes de traumatisme. Cependant, l’efficacité du traitement des traumatismes peut être augmentée par l’ajout d’interventions qui facilitent le traitement sensorimoteur. Nous proposons que les interventions de traitement sensorimoteur peuvent aider à réguler et à faciliter le traitement émotionnel et cognitif, et nous trouvons que la résolution des problèmes somatiques en traitant directement le traitement sensorimoteur peut être utile pour restaurer un fonctionnement sain normal pour les victimes de traumatisme quelle que soit la nature de l’origine du traumatisme. Cependant, nous constatons également que le traitement sensorimoteur seul est insuffisant; l’intégration des trois niveaux de traitement – sensorimoteur, émotionnel et cognitif – est essentielle pour que la récupération se produise.Dans cet article, nous discuterons de la psychothérapie sensorimotrice, une méthode complète qui utilise le corps comme principal point d’entrée dans le traitement des traumatismes, mais qui intègre également le traitement cognitif et émotionnel. Nous mettrons l’accent sur le traitement sensorimoteur, ce qui implique de suivre attentivement et dans les détails, les mouvements physiques et les sensations séquentiels associés aux réactions sensorimotrices non assimilées, telles que les impulsions motrices, la tension musculaire, les tremblements et divers autres micro-mouvements, ainsi que les changements de posture, de respiration et de fréquence cardiaque. Ces sensations corporelles sont similaires au «sens ressenti» de Gendlin (1978) en ce qu’elles sont des sensations physiques, mais alors que le sens ressenti comprend des composantes émotionnelles et cognitives, les sensations auxquelles nous nous référons sont purement physiques. Les clients apprennent à faire la distinction entre les sensations physiques et les émotions liées aux traumatismes en cultivant la conscience des fluctuations des sensations.

Le traitement sensorimoteur est similaire à «L’expérience somatique» de Peter Levine (1997) dans le suivi de la sensation physique, mais il diffère dans son intention. Pour Levine, suivre la sensation physique est une fin en soi; son approche n’inclut pas spécifiquement de cartes thérapeutiques pour aborder le traitement cognitif ou émotionnel .Semblable à «l’expérience somatique», la psychothérapie sensorimotrice encourage le traitement sensorimoteur lorsque cela est nécessaire pour réguler les réactions sensorimotrices, ce qui est souvent le cas en état de choc et de traumatisme non relationnel, mais le traitement sensorimoteur est le plus souvent utilisé comme prélude au traitement holistique aux trois niveaux (cognitif, émotionnel et sensorimoteur). Par exemple, le traitement de l’information affective et cognitive d’un client traumatisé peut être “ entraîné ” par une excitation sous-jacente dérégulée, provoquant une escalade des émotions et des pensées. Lorsque le client apprend à autoréguler son excitation grâce au traitement sensorimoteur, elle peut être en mesure de faire une distinction plus précise entre les réactions cognitives et affectives qui sont simplement symptomatiques d’une telle excitation dérégulée ainsi que les contenus cognitifs et émotionnels qui sont de véritables problèmes et doivent être résolus. Au fur et à mesure que cela se produit, l’approche de la psychothérapie sensorimotrice pourrait passer du traitement sensorimoteur seul pour inclure le traitement cognitif et émotionnel, et pour traiter également la dynamique relationnelle et transférentielle. L’utilisation par la psychothérapie sensorimotrice de l’interaction thérapeutique pour résoudre les problèmes relationnels et promouvoir l’autorégulation peut être très efficace dans la résolution des traumatismes relationnels.

Avant de discuter plus en détail de la psychothérapie sensorimotrice, nous aborderons d’abord la question de savoir comment l’expérience est traitée aux niveaux cognitif, émotionnel et sensorimoteur, et les effets des réactions sensorimotrices non résolues à tous les niveaux du traitement de l’information. La notion de traitement hiérarchique de l’information de Ken Wilber (1996) décrit la hiérarchie évolutive et fonctionnelle entre ces trois niveaux d’expérience d’organisation – cognitive, émotionnelle et sensorimotrice – une hiérarchie qui reflète le développement évolutif du cerveau humain.

Bien que fonctionnellement, les trois niveaux de traitement de l’information soient mutuellement dépendants et entrelacés (Damasio, 1999; LeDoux, 1996; Schore, 1994), nous constatons cliniquement qu’il est important pour le thérapeute d’observer le traitement par le client des informations sur chacun de ces trois mais des niveaux d’expérience distincts, différencient le niveau de traitement qui soutiendra le mieux l’intégration de l’expérience traumatisante à tout moment de la thérapie, et appliquent des techniques spécifiques qui facilitent le traitement à ce niveau particulier. Une telle approche favorise finalement un traitement «holistique» où les trois niveaux fonctionneront en synergie.

La hiérarchie des niveaux de traitement de l’information – sensorimotrice, émotionnelle et cognitive – est généralement corrélée avec les trois niveaux de l’architecture cérébrale décrits par MacLean (1985): le niveau sensorimoteur de traitement de l’information (y compris les sensations et les impulsions de mouvement programmées) est initié principalement par des parties arrière du cerveau, traitement émotionnel par des parties limbiques plus intermédiaires du cerveau et traitement cognitif par les parties supérieures corticales frontales du cerveau .Ces trois niveaux interagissent et s’influencent simultanément, fonctionnant comme un tout cohérent, le degré d’intégration de chaque niveau de traitement affectant l’efficacité des autres niveaux, comme décrit par Fisher et Murray (1991):

Le cerveau fonctionne comme un tout intégré, mais est composé de systèmes organisés hiérarchiquement. Les fonctions intégratives «de niveau supérieur» ont évolué à partir de et dépendent de l’intégrité des structures de «niveau inférieur» et de l’expérience sensorimotrice. Les centres supérieurs (corticaux) du cerveau sont considérés comme ceux qui sont responsables de l’abstraction, de la perception, du raisonnement, du langage et de l’apprentissage. L’intégration sensorielle et l’association intersensorielle, en revanche, se produisent principalement dans les centres inférieurs (sous-corticaux). Les parties inférieures du cerveau sont conceptualisées comme se développant et mûrissant avant des structures de niveau supérieur; on pense que le développement et le fonctionnement optimal des structures de niveau supérieur dépendent en partie du développement et du fonctionnement optimal des structures de niveau inférieur. (p. 16)

Le traitement sensorimoteur est à bien des égards fondamental aux autres et comprend les caractéristiques d’une forme de traitement de l’information plus simple et plus primitive que ses homologues les plus évolués. Avec son siège dans les structures cérébrales inférieures et plus anciennes, le traitement sensorimoteur repose sur un nombre relativement plus élevé de séquences d’étapes fixes dans la façon dont il fait son travail. Certaines de ces séquences fixes sont bien connues, comme le réflexe de sursaut et la réponse au combat, à la fuite ou au figement .Les séquences les plus simples sont des réflexes involontaires (par exemple, la réaction de secousse du genou) qui sont les plus fixes et les plus déterminés. Plus complexes sont les schémas moteurs que nous apprenons aux jeunes âges, qui deviennent ensuite automatiques, comme la marche et la course. Dans les domaines émotionnels et cognitifs les plus évolués, nous trouvons de moins en moins de séquences fixes d’étapes de traitement, et plus de complexité et de variabilité de la réponse. Ainsi, le traitement sensorimoteur est plus directement associé au traitement corporel global: les schémas d’action fixes observés dans les défenses actives, les changements dans la respiration et la tonicité musculaire, l’activation du système nerveux autonome, etc.

La nature de cette hiérarchie est telle que les niveaux de traitement supérieurs influencent et dirigent souvent les niveaux inférieurs. Nous pouvons décider (fonction cognitive) d’ignorer la sensation de faim et de ne pas y réagir, même si les processus physiologiques associés à la faim, tels que la sécrétion de salive et la contraction des muscles de l’estomac, se poursuivent. Dans la théorie cognitive, cela s’appelle le “traitement descendant” (LeDoux, 1996, p. 272), indiquant que le niveau supérieur de traitement (cognitif) peut et souvent supplante, oriente ou interrompt les niveaux inférieurs, en élaborant ou en interférant avec traitement émotionnel et sensorimoteur.

L’activité adulte est souvent basée sur un traitement descendant. Schore (1994) note que, chez l’adulte, les «zones corticales supérieures» agissent comme un «centre de contrôle» et que le cortex orbital domine hiérarchiquement l’activité limbique sous-corticale (p. 139). Une personne peut réfléchir à ce qu’il faut accomplir pour la journée, définir des plans, puis structurer le temps pour atteindre des objectifs particuliers. Pendant l’exécution de ces plans, on peut passer outre les sensations de fatigue, de faim ou d’inconfort physique . C’est comme si nous planions juste au-dessus de notre expérience somatique et sensorielle, sachant qu’elle était là, mais ne lui permettant pas d’être le principal déterminant de nos actions.

En revanche, les activités des très jeunes enfants sont souvent dominées par les systèmes sensorimoteurs (Piaget, 1952) et émotionnels (Schore, 1994), autrement dit par des processus ascendants. Les sensations tactiles et kinesthésiques guident les comportements d’attachement précoces et aident à réguler le comportement et la physiologie du nourrisson (Schore). Les nourrissons et les très petits enfants explorent le monde à travers ces systèmes, construisant les réseaux de neurones qui sont le fondement du développement cognitif ultérieur (Piaget, 1952; Hannaford, 1995). Câblés pour être régis par des états somatiques et émotionnels, les nourrissons répondent automatiquement aux signaux sensorimoteurs et affectifs et ne sont pas réglementés par la cognition ou le contrôle cortical (Schore, 1994 ).L’enfant est une “créature sous-corticale … [qui] n’a pas les moyens de moduler le comportement qui est rendu possible par le développement du contrôle cortical” (Diamond, Balvin et Diamond, 1963, p. 305). De même, les personnes traumatisées se ressentent souvent comme étant à la merci de leurs sensations, réactions physiques et émotions, ayant perdu la capacité de réguler ces fonctions.

En résumé, le traitement ascendant et descendant représente deux directions générales du traitement de l’information. Le traitement descendant est initié par le cortex et implique souvent la cognition. Ce niveau supérieur observe, surveille, régule et dirige souvent les niveaux inférieurs; en même temps, le fonctionnement efficace du niveau supérieur dépend en partie du fonctionnement efficace des niveaux inférieurs. Le traitement ascendant, d’autre part, est initié au niveau sensorimoteur et émotionnel. Ces niveaux inférieurs de transformation sont plus fondamentaux, en termes d’évolution, de développement et de fonction: ces capacités se retrouvent chez les espèces antérieures et sont déjà intactes dans les premiers stades de la vie humaine. Ils précèdent la pensée et forment la base des modes de traitement supérieurs.

L’interaction entre le traitement descendant et ascendant a des implications importantes pour la survenue et le traitement des traumatismes. La psychothérapie a traditionnellement exploité des techniques descendantes pour gérer les processus ascendants perturbateurs, grâce à la sublimation volontaire et consciente du sensorimoteur et du traitement émotionnel. Ceci est réalisé par l’activité, la décharge comportementale, la dérogation cognitive ou la distraction. Lorsque l’expérience sensorimotrice est dérangeante ou écrasante, une régulation descendante consciente peut permettre à une personne de se contrôler, modulant le degré d’excitation ou de désorganisation du système, comme en témoigne l’exemple suivant:

Harriet …. avait un problème et avait trouvé un moyen de commencer à le contrôler. Lorsqu’une hallucination commençait, elle tentait d’imaginer sa bibliothèque à la maison. Elle regardait les étagères imaginaires et commençait à compter les livres, se concentrant sur chacun du mieux qu’elle pouvait pendant qu’elle comptait. Bientôt, son hallucination cesserait – elle imposait un contrôle de haut en bas, ce qui annulait le signal d’hallucination de bas en haut. Elle éclairait délibérément son cortex afin qu’il noie son cerveau inférieur, la tirant hors de son épisode au moment où la cognition nous réveille d’un rêve. (Hobson, 1994, p. 174)

Bien que la technique ci-dessus soit un moyen efficace de gérer les hallucinations et de fournir un soulagement significatif, et peut donc être une première étape importante dans la thérapie, elle peut ne pas résoudre tout le problème. Il engage la cognition, mais ignore les processus sensorimoteurs. Un tel traitement descendant peut à lui seul gérer les réactions sensorimotrices, mais peut ne pas effectuer leur assimilation complète .Par exemple, un client peut apprendre à atténuer l’excitation en se convaincant que le monde est désormais en sécurité, mais la tendance sous-jacente à l’excitation à des degrés écrasants peut ne pas avoir été entièrement résolue. L’expérience traumatique et l’excitation des niveaux sensorimoteurs et émotionnels peuvent être redirigées par une gestion descendante, mais le traitement, la digestion et l’assimilation des réactions sensorimotrices au traumatisme peuvent ne pas s’être produits.

De la même manière qu’un client qui vient en thérapie avec un chagrin non résolu doit identifier et ressentir le chagrin (traitement émotionnel), un client qui présente des réactions sensorimotrices non résolues doit identifier et ressentir ces réactions physiquement (traitement sensorimoteur). De plus, la prise de conscience et le traitement par le client des réactions sensorimotrices au niveau sensorimoteur exerceront une influence positive sur le traitement émotionnel et cognitif, car, comme nous l’avons vu, le fonctionnement optimal des niveaux supérieurs dépend quelque peu du fonctionnement adéquat des niveaux inférieurs. Le traitement sensorimoteur est souvent un précurseur du traitement holistique – le fonctionnement synergique des niveaux de traitement cognitif, émotionnel et sensorimoteur.

Dans la psychothérapie sensorimotrice, la direction descendante est exploitée pour soutenir plutôt que gérer le traitement sensorimoteur. Le client est invité à suivre attentivement (un processus cognitif de haut en bas) la séquence des sensations physiques et des impulsions (processus sensorimoteur) au fur et à mesure de leur progression. à travers le corps, et d’ignorer temporairement les émotions et les pensées qui surviennent, jusqu’à ce que les sensations et les impulsions corporelles se résolvent à un point de repos et de stabilisation dans le corps. Le client apprend à observer et à suivre les réactions sensorimotrices non assimilées (principalement les réactions d’excitation et de défense) qui ont été activées au moment du traumatisme. Le traitement ascendant laissé seul ne résout pas le traumatisme, mais si le client est invité à utiliser la fonction cognitive de suivi et d’articulation de l’expérience sensorimotrice tout en inhibant volontairement la conscience des émotions, du contenu et de la pensée interprétative, l’expérience sensorimotrice peut être assimilée. De plus, il est crucial que la direction cognitive soit engagée pour aider les clients à apprendre l’autorégulation.

Pour exploiter une telle direction cognitive descendante, un type spécifique de relation thérapeutique est impératif. Semblable à l’interaction d’une mère avec son bébé, le thérapeute doit servir de «cortex auxiliaire» (Diamond et al., 1963), pour les clients en observant et en articulant leur expérience sensorimotrice jusqu’à ce qu’ils soient capables de remarquer, décrire et suivre eux-mêmes ces expériences. . Cette communication relationnelle est un processus de «régulation psychobiologique interactive», qui ressemble à l’harmonisation et à l’interaction d’une mère avec les états physiologiques et émotionnels de son enfant (Schore, 1994). Schore écrit que le thérapeute doit agir comme un “régulateur de l’affect des états dérégulés du patient pour fournir un environnement facilitant la croissance du patient”

En définissant l’autorégulation, Schore fait la distinction entre les formes interactives et non interactives, décrivant l’autorégulation à la fois comme «une régulation interactive dans des contextes interconnectés via une psychologie à deux» et une «autorégulation dans des contextes autonomes via un psychologie d’une personne “(p. 13-14). Lorsque l’autorégulation est pleinement développée, les clients peuvent observer, articuler et éventuellement intégrer les réactions sensorimotrices de leur propre chef, ainsi qu’utiliser des relations pour s’autoréguler. Sans ce que Schore appelle la «capacité adaptative de basculer entre ces deux modes de régulation» (p. 14), les réactions sensorimotrices de l’excitation et des réponses défensives sont susceptibles de devenir hyperactives ou hypoactives, comme nous le verrons dans la section suivante,

Réponses défensives physiques

La menace fait appel à des défenses psychologiques et physiques dont les objectifs sont d’évaluer et de réduire le stress et de maximiser les chances de survie (Nijenhuis et Van der Hart, 1999). Aux fins de cet article, nous nous concentrerons sur les défenses physiques, plutôt que sur les défenses psychologiques (telles que la projection, la formation de réactions, le déplacement, la rationalisation ou la minimisation), reconnaissant que les deux types peuvent être des réponses à des situations traumatisantes. Les défenses physiques sont des exemples des schémas d’action relativement fixes mentionnés dans la section précédente, dont le fonctionnement efficace dépend des niveaux supérieurs de traitement pour leur efficacité.

Les défenses physiques peuvent précéder les réactions cognitives et émotionnelles dans les situations traumatiques aiguës. Hobson écrit:

Le traitement ascendant est prioritaire en cas d’urgence, lorsqu’il est avantageux de court-circuiter le cortex et d’activer un schéma moteur généré directement à partir du tronc cérébral. Si nous voyons soudain une voiture se diriger vers nous, nous détournons instantanément notre voiture; nous réagissons automatiquement et ce n’est que plus tard (même si ce n’est qu’une fraction de seconde plus tard) que nous réalisons qu’il y a un danger et que nous avons peur. (1994, p. 139)

Cependant, lors d’un traumatisme plus prolongé, des impulsions physiques défensives volontaires qui sont médiées par le niveau cognitif – telles que les pensées de se retirer ou d’atteindre le téléphone – peuvent également entrer en jeu.

Les défenses physiques peuvent être actives ou passives (Levine, 1997; Nijenhuis et Van der Hart, 1999). Les défenses actives se manifestent par une grande variété d’impulsions et de mouvements physiques selon la nature de la menace et varient en intensité d’activité. Ils comprennent la lutte / fuite et une multitude d’autres réactions possibles telles que l’engagement des réflexes de redressement pour retrouver l’équilibre, le détournement d’une branche qui tombe, le levage d’un bras pour éviter un coup, le claquement des freins pour éviter un accident, la torsion hors du prise d’un agresseur, etc. De plus, la réponse d’orientation (balayage et adaptation à l’environnement) est accrue et toute l’attention de l’organisme est concentrée sur la menace. Les sens deviennent hypersensibles pour mieux sentir, entendre, voir et goûter le danger (Levine, 1997; Van Olst)

Dans le règne animal, les réponses défensives actives se transforment en gel passif lorsque les réponses actives sont susceptibles de menacer la survie (Nijenhuis et Van der Hart, 1999). Pour les humains également, lorsque les défenses actives sont impossibles ou mal avisées, elles peuvent être remplacées par des défenses passives telles que la soumission, l’obéissance automatique et le gel (Nijenhuis et Van der Hart, 1999). Nijenhuis et Van der Hart (1999) écrivent:

… appliquer une résolution de problèmes (tentative de fuite, de combat ou d’affirmation de soi) serait inévitablement frustrant et improductif pour un enfant victime de violence physique ou sexuelle ou témoin de violence. Dans certaines situations, la défense motrice active peut en fait augmenter le danger et donc être moins adaptative que les façons passives et mentales de faire face …

En outre, les défenses passives peuvent être la meilleure option lorsque les défenses actives sont inefficaces, comme lorsqu’une victime n’est pas en mesure de dépasser un agresseur.

Alors que Levine (1997) prétend que l’hyperactivité et les défenses actives précèdent la défense passive et l’immobilité, Nijenhuis (par exemple, Nijenhuis, Vanderlinden & Spinhoven, 1998) et Porges (1995, 1997) notent que les états de figement ne sont pas toujours précédés par des défenses actives ou une excitation . Dans certains cas, tels que ceux mentionnés ci-dessus, un individu peut automatiquement engager des défenses passives sans d’abord tenter une défense active. En outre, les défenses passives seules sont utilisées dans la petite enfance, bien avant les capacités de combat / fuite.

En défense passive, la réponse d’orientation habituellement active, qui comprend une utilisation efficace des sens, des mécanismes de balayage et des capacités d’évaluation, peut devenir terne et inefficace. La fonction cognitive de la résolution de problèmes peut devenir gravement amoindrie et confuse, ce qui peut entraîner un affaiblissement général de la cognition ou un «engourdissement psychique» (Solomon, Laror et McFarlane, 1996, p. 106), un engourdissement de la sensation et ralentissement des réponses musculaires / squelettiques (Levine, 1997). Les muscles peuvent être extrêmement tendus mais immobilisés ou flasques. Les clients peuvent signaler que dans cet état, ils trouvent difficile de bouger, et ils peuvent même se sentir paralysés.

Souvent, l’exécution complète de mouvements défensifs physiques efficaces n’a pas lieu pendant le traumatisme lui-même. Comme nous l’avons vu, une victime peut se figer instantanément plutôt que d’agir, un conducteur peut ne pas avoir le temps d’exécuter l’impulsion pour faire tourner la voiture pour éviter l’impact, ou une personne peut être maîtrisée lorsqu’elle tente de repousser un agresseur. Au fil du temps, de telles séquences de mouvements défensifs physiques interrompus ou inefficaces contribuent aux symptômes de traumatisme. Herman (1992) observe:

Lorsque ni la résistance ni la fuite ne sont possibles, le système humain de légitime défense devient débordé et désorganisé. Chaque élément de la réponse ordinaire au danger, ayant perdu son utilité, a tendance à persister dans un état modifié et exagéré longtemps après la fin du danger réel. (p. 34)

Les personnes traumatisées peuvent présenter une propension à une défense hyperactive ou passive ou une alternance entre les deux. Lorsque les défenses deviennent hyperactives, elles se manifestent par une défensive habituelle, une agression contre soi-même ou les autres, une hyper-vigilance, un hyper-contrôle, une activité motrice excessive et des accès de colère incontrôlables, etc. Les défenses passives habituelles peuvent se manifester par des schémas chroniques de soumission, d’impuissance, d’incapacité à fixer des limites, de sentiments d’insuffisance, d’obéissance automatique et de répétition du rôle de victime. La personne peut sembler sans vie et non expressive, et peut ne pas se défendre ou s’orienter vers le danger, ou même tenter d’obtenir de l’aide.

Des mouvements défensifs physiques interrompus ou inefficaces peuvent perturber la capacité globale de traitement sensorimoteur, de la même manière que la suppression répétée d’une émotion particulière perturbe la capacité globale de traitement émotionnel. Des schémas infructueux de réponses sensorimotrices peuvent devenir habituels, affectant négativement l’interaction normale et saine entre le traitement descendant et ascendant, et contribuant ainsi aux symptômes de traumatisme.

Le modèle de modulation

Figure 1 Modèle de modulation: zone d’excitation optimale

Une mauvaise tolérance à l’excitation est caractéristique des individus traumatisés (Van der Kolk, 1987). Les lignes du haut et du bas du diagramme ci-dessus représentent les limites du degré d’excitation optimal d’une personne, que Wilbarger et Wilbarger (1997) appellent la «zone d’excitation optimale». Lorsque l’excitation reste dans cette zone, une personne peut contenir et ressentir (sans se dissocier) les affects, sensations, perceptions sensorielles et pensées qui se produisent dans cette zone et peut traiter efficacement les informations. Dans cette zone, la modulation peut se produire spontanément et naturellement. Cette zone optimale est similaire à la «fenêtre de tolérance» de Siegel, à l’intérieur de laquelle «diverses intensités d’excitation émotionnelle peuvent être traitées sans perturber le fonctionnement du système» (1999, p. 253).

Pendant un traumatisme, l’excitation a tendance à augmenter au-delà des limites supérieures de la zone optimale, ce qui alerte la personne d’une menace possible (Van der Kolk, Van der Hart et Marmar, 1996). Dans un combat ou une fuite réussie et vigoureuse, cet hyper-éveil est utilisé par l’activité physique (Levine, 1997) dans le but de défendre et de rétablir l’équilibre de l’organisme. Dans la résolution idéale de l’excitation, le niveau revient aux paramètres de la zone optimale. Cependant, ce retour à la ligne de base ne se produit pas toujours, ce qui contribue de manière significative aux problèmes d’hyperexcitation qui sont caractéristiques de la personne traumatisée.

En ce qui concerne la dissipation d’énergie suite à l’hyperexcitation, Levine (1997) écrit que les symptômes de traumatisme “… proviennent du résidu gelé d’énergie qui n’a pas été résolu et déchargé …” et l’individu exposé au traumatisme doit “décharger toute l’énergie mobilisés pour négocier cette menace ou [la personne] deviendra une victime … “(p. 19-20). Bien que nous convenions que la décharge d’énergie peut être un élément de la thérapie des traumatismes, tout comme l’expression des émotions peut également être un élément de la thérapie des traumatismes, nous ne sommes pas d’accord avec le modèle de décharge. Nous pensons que les symptômes de traumatisme proviennent de réactions non assimilées aux trois niveaux du traitement de l’information, et que ces réactions doivent être intégrées en rétablissant l’équilibre et la synergie entre le traitement descendant et ascendant. Plutôt que de “compléter la réponse de figement” en déchargeant de l’énergie (Levine, 1997, p. 111), notre intention immédiate est d’enseigner au client à moduler les processus sensorimoteurs, ce qui signifie parfois stimuler l’excitation si le client est hypoactivé.

L’hyperexcitation implique «une activité excessive des branches sympathiques [qui] peut entraîner une augmentation des processus consommateurs d’énergie, se manifestant par une augmentation de la fréquence cardiaque et de la respiration et par une sensation de« martèlement »dans la tête» (Siegel, 1999, p. 254). À long terme, une telle hyperactivité peut perturber le traitement cognitif et affectif lorsque l’individu est submergé et désorganisé par le rythme et l’amplitude accélérés des pensées et des émotions, qui peuvent s’accompagner de souvenirs intrusifs. Comme Van der Kolk, Van der Hart et al. (1996) affirment que «cette hyperactivité suscite un cercle vicieux: la récupération de la mémoire dépendant de l’état entraîne un accès accru aux souvenirs traumatisants et des intrusions involontaires du traumatisme, ce qui entraîne à son tour encore plus d’excitation» (Van der Kolk, Van der Hart, et al., 1996, p. 305). De tels souvenirs dépendant de l’état peuvent augmenter la tendance des clients à «interpréter les stimuli actuels comme des rappels du traumatisme» (p. 305), perpétuant ainsi le schéma d’hyperexcitation. Van der Kolk souligne que l’excitation élevée est facilement déclenchée chez les personnes traumatisées, les obligeant à “… être incapables de se fier à leurs sensations corporelles pour les mettre en garde contre une menace imminente et cesser de les alerter pour prendre les mesures appropriées” (p. 421 ), perturbant ainsi les réponses défensives efficaces.

À l’autre extrémité du modèle de modulation, “… une activité excessive des branches parasympathiques entraîne une augmentation des processus de conservation de l’énergie, se manifestant par une diminution de la fréquence cardiaque et de la respiration et par un sentiment d ‘” engourdissement “et de” fermeture “dans l’esprit” ( Siegel, 1999, p.254). Une telle hypoactivation peut se manifester par un engourdissement, un émoussement de la sensation interne du corps, un ralentissement de la réponse musculaire / squelettique et une diminution du tonus musculaire, en particulier au visage (Porges, 1995). Ici, le traitement cognitif et émotionnel est également perturbé, non pas par hyperaactivation comme ci-dessus, mais par hypoactivation.

L’hyper-éveil et l’hypo-éveil entraînent souvent une dissociation. Dans l’hyperexcitation, la dissociation peut se produire parce que l’intensité et le rythme accéléré des sensations et des émotions submergent le traitement cognitif de sorte que la personne ne peut pas rester présente dans l’expérience actuelle. En hypo-éveil, la dissociation peut se manifester par une capacité réduite à ressentir ou ressentir même des événements importants, une incapacité à évaluer avec précision des situations dangereuses ou à penser clairement, et un manque de motivation. Le corps ou une partie du corps peut devenir engourdi et la victime peut ressentir le sentiment de «quitter» le corps. D’autres symptômes à long terme et débilitants pourraient inclure «une constriction émotionnelle, un isolement social, un retrait des obligations familiales, une anhédonie et un sentiment d’éloignement» (Van der Kolk, 1987, p. 3) ainsi que “… la dépression … et un manque de motivation, comme réactions psychosomatiques ou comme états dissociatifs” (Van der Kolk, McFarlane et Van der Hart, 1996, p. 422). Comme nous pouvons le voir, ces symptômes rappellent les défenses passives, dans lesquelles une personne ne se défend pas activement contre le danger.

Figure 2 Le modèle de modulation: la réponse biphasique au traumatisme

L’individu traumatisé peut résider principalement au-dessus ou au-dessous des paramètres de la zone d’activation optimale, ou osciller de manière incontrôlable entre ces deux états (Van der Kolk, 1987, p 2). Cette alternance biphasique entre hyperactivation et engourdissement ou gel (Van der Kolk, p. 3) – les segments supérieur et inférieur du modèle de modulation de la figure 2 – peut devenir la nouvelle norme à la suite d’un traumatisme.

Lorsque l’excitation d’une personne est en dehors de la zone optimale à chaque extrémité du spectre, les niveaux supérieurs de traitement seront désactivés et le traitement holistique sera remplacé par une action réflexive ascendante. Comme le note Siegel (1999), les états internes en dehors de la “fenêtre de tolérance” sont “caractérisés soit par une rigidité excessive, soit par le hasard. Ces états sont inflexibles ou chaotiques, et en tant que tels ne s’adaptent pas à l’environnement interne ou externe” (p.255 ). Siegel poursuit: «Dans des états d’esprit au-delà de la fenêtre de tolérance, la capacité médiée par le front [traitement cognitif] pour la flexibilité de la réponse est temporairement arrêtée. Le« mode supérieur »du traitement intégratif [cognitif] a été remplacé en réponse par un« mode inférieur »de réflexe [sensorimoteur]”

Les travaux de Stephen Porges (1995, 1997), qui élucident une relation hiérarchique entre les niveaux du système nerveux autonome, ont des implications importantes pour la régulation des réponses excitantes et défensives. Il conclut que l’hypoactivation (décrit ci-dessus) est dû à une branche spécifique du système nerveux parasympathique, le «complexe vagal dorsal», qui oblige l’organisme à conserver l’énergie en ralentissant considérablement le rythme cardiaque et respiratoire. L’autre branche du système nerveux parasympathique, le «complexe vagal ventral», que Porges appelle le «système d’engagement social», est le vagal «intelligent» car il régule les systèmes vagal et sympathique dorsal. Le système “intelligent”  est beaucoup plus flexible que les deux autres niveaux plus primitifs du système nerveux autonome qui, s’ils ne sont pas régulés, tendent vers les extrêmes d’hyperactivation ou d’hypoactivation. Le système d’engagement social donne aux humains une immense flexibilité de réponse à l’environnement (1995, 1997). Par exemple, pendant l’engagement social, l’interaction et la conversation peuvent rapidement passer d’un fort affect et d’une animation à un moment, à une écoute et une réflexion calmes le suivant. Cette branche “intelligente” du système nerveux parasympathique régule les réponses sympathiques et “figées” (parasympathiques vagales dorsales) au traumatisme et permet aux êtres humains d’affiner leur excitation en fonction des besoins de la situation. Ce mécanisme sophistiqué de «freinage» du système d’engagement social facilite la régulation de l’excitation globale et s’apparente à la «régulation psychobiologique interactive» de Schore.

En modulation efficace, le système d’engagement social régule le comportement le plus extrême du système nerveux autonome. Sous le stress d’un traumatisme, une personne peut d’abord essayer d’utiliser le système d’engagement social pour moduler, mais, si elle est inefficace, l’engagement social / la régulation interactive aura tendance à cesser. Lorsque cela se produit, la personne a une capacité compromise d’utiliser les relations pour la régulation et revient à la place aux systèmes sensorimoteurs et émotionnels plus primitifs. Le bon fonctionnement de la direction cognitive est diminué. Comme nous le verrons ci-dessous, dans la psychothérapie sensorimotrice, le système d’engagement social est activé car l’interaction thérapeute / client sert efficacement à réguler et à moduler l’excitation. Une fois que le thérapeute remplit ce rôle (en d’autres termes, devient un “cortex auxiliaire” pour le client), le client peut apprendre les capacités d’autorégulation de l’observation et du suivi des réactions sensorimotrices. C’est-à-dire que la capacité du thérapeute à réguler interactivement l’excitation dérégulée du client crée un environnement dans lequel le client peut commencer à accéder à sa propre capacité de réguler l’excitation (Schore) indépendamment de l’interaction relationnelle. Grâce à ce processus, le client est aidé à passer d’états gelés et / ou d’hyperexcitation à une pleine participation au système d’engagement social.

Psychothérapie sensorimotrice: éléments essentiels

Les fondements de la psychothérapie sensorimotrice sont

1) la régulation des états affectifs et sensorimoteurs à travers la relation thérapeutique, et

2) l’apprentissage du client à s’autoréguler en contactant, en suivant et en articulant de manière indépendante les processus sensorimoteurs.

Nous pensons que le premier favorise la réintégration et le développement du système d’engagement social du client grâce à une régulation interactive, tandis que le second favorise une assimilation indépendante des réactions sensorimotrices. Le premier est une condition préalable pour le second. Comme l’observe Schore, la «régulation interactive de l’état du patient par le thérapeute lui permet de commencer à étiqueter verbalement l’expérience affective [et sensorimotrice]» (texte entre crochets ajouté; Schore, sous presse-b, p. 20).

Le thérapeute doit cultiver chez le client une conscience aiguë des sensations internes du corps, d’abord via l’interaction thérapeutique pendant que le thérapeute observe et contacte les états sensorimoteurs, et ensuite comme le client lui-même remarque ces sensations internes du corps sans y être invité par le thérapeute. Les sensations internes du corps sont la myriade de sensations physiques qui sont continuellement créées dans le corps par des changements biochimiques et le mouvement des muscles, des ligaments, des organes, des fluides, de la respiration, etc. Ces sensations corporelles ont un caractère distinctement physique, comme la sensation de moite, de tiraillement, d’engourdissement et de sensations électriques, de picotements et de vibrations, et bien sûr beaucoup d’autres. Cependant, lorsque les clients sont invités à décrire des sensations, ils le font fréquemment avec des mots tels que «panique» ou «terreur». qui se réfèrent à des états émotionnels plutôt qu’à la sensation elle-même. Lorsque cela se produit, les clients sont invités à décrire comment ils ressentent l’émotion physiquement: par exemple, la panique peut être ressentie dans le corps sous forme de battements cardiaques rapides, de tremblements et de respiration superficielle. La colère peut être ressentie comme une tension dans la mâchoire, une impulsion de grève accompagnée d’un sentiment de lourdeur et d’immobilité dans les bras. De même, une croyance à propos de soi, telle que «je suis mauvais» peut être ressentie comme un effondrement de la colonne vertébrale, un esquive de la tête et une tension dans les fesses. La colère peut être ressentie comme une tension dans la mâchoire, une impulsion de grève accompagnée d’un sentiment de lourdeur et d’immobilité dans les bras.

En cultivant cette conscience et cette capacité de description verbale, les clients apprennent à distinguer et à décrire les diverses et souvent subtiles qualités de la sensation. Développer un vocabulaire précis des sensations aide les clients à élargir leur perception et leur traitement des sentiments physiques de la même manière que la familiarité avec une variété de mots qui décrivent les émotions aide à la perception et au traitement des émotions.

Au fur et à mesure que les clients décrivent des expériences ou des symptômes traumatisants, le thérapeute observe leur niveau d’excitation, recherchant soit une hyperactivation soit une hypoaactivation. La tâche du thérapeute est de «maintenir» l’excitation du client aux limites optimales du modèle de modulation, en accédant à suffisamment de matériel traumatisant pour traiter, mais pas tellement que les clients deviennent trop dissociés pour que le traitement se produise. Lorsque l’excitation atteint la limite supérieure ou inférieure, les clients sont invités à ignorer temporairement leurs sentiments et leurs pensées et à suivre plutôt le développement des sensations et des mouvements physiques en détail jusqu’à ce que ces sensations se calment et que les mouvements se complètent. De cette façon, le thérapeute agit comme un cortex auxiliaire, modulant de manière interactive les niveaux d’excitation des clients, les empêchant d’aller trop loin en dehors de la zone d’activation optimale, où il devient difficile voire impossible de traiter l’information sans se dissocier. Dans le même temps, les clients développent leur capacité d’autorégulation en apprenant à limiter la quantité d’informations qu’ils doivent traiter à un moment donné, ce qui développe la capacité d’autorégulation indépendamment de leur relation avec le thérapeute et évite qu’ils ne soient dépassés avec une surcharge d’informations venant de l’intérieur.

Lorsqu’un client décrivant un traumatisme passé éprouve de la panique, le thérapeute lui demande de ne pas tenir compte du contenu de la mémoire et de simplement ressentir la panique comme une sensation corporelle. Lorsque la cliente signale ensuite un tremblement dans ses mains et une accélération du rythme cardiaque, la thérapeute lui demande de suivre ces sensations au fur et à mesure qu’elles changent ou se “séquence”. Comme le note Levine, “Une fois que vous en avez pris conscience, les sensations internes se transforment presque toujours en quelque chose d’autre” (Levine, 1997, p. 82 ). Le tremblement passe de n’affectant que les mains à impliquant les bras, qui commencent à trembler assez fortement, puis se calment progressivement et s’adoucissent; la fréquence cardiaque revient également finalement à la ligne de base. Ce n’est que lorsque cette expérience sensorimotrice est établie que le contenu supplémentaire est décrit et le traitement émotionnel et cognitif inclus.

Le thérapeute doit apprendre à observer en détail l’organisation de l’expérience sensorimotrice chez le client, en se concentrant sur les deux changements subtils (tels que le changement de couleur de la peau, la dilatation des narines ou des pupilles, une légère tension ou des tremblements) et plus évidents. changements (effondrement de la colonne vertébrale, tour dans le cou, poussée avec un bras ou tout autre mouvement musculaire brut). Ces expériences sensorimotrices restent généralement inaperçues par le client jusqu’à ce que le thérapeute les signale par une simple déclaration de «contact» telle que «On dirait que votre bras se contracte» ou «Votre main se transforme en poing» ou «Il y a une légère tremblant dans la jambe gauche. ” Tout thérapeute est habitué à remarquer et à contacter les états émotionnels (“Vous semblez avoir peur” ) pour faciliter la prise de conscience et le traitement des émotions par les clients; la procédure est similaire pour les réactions sensorimotrices.

La pleine conscience est la clé pour que les clients deviennent de plus en plus conscients des réactions sensorimotrices internes et augmentent leur capacité d’autorégulation. La pleine conscience est un état de conscience dans lequel la conscience est dirigée vers une expérience interne ici et maintenant, avec l’intention d’observer simplement plutôt que de changer cette expérience. Par conséquent, nous pouvons dire que la pleine conscience engage les facultés cognitives du client à soutenir le traitement sensorimoteur, plutôt que de permettre aux processus ascendants liés aux traumatismes de s’intensifier et de prendre le contrôle du traitement de l’information. Pour enseigner la pleine conscience, le thérapeute pose des questions auxquelles il faut être attentif pour répondre, telles que ” Que ressentez-vous dans votre corps? Où ressentez-vous exactement la tension? Quelle sensation ressentez-vous dans vos jambes en ce moment? Que se passe-t-il dans le reste de votre corps lorsque votre main fait un poing? “Des questions telles que celles-ci forcent le client à sortir d’un état dissocié et d’une idéation centrée sur le futur ou le passé et à vivre le moment présent à travers le corps. De telles questions aussi encourager le client à prendre du recul par rapport à son expérience traumatisante et à rendre compte du point de vue d’un ego observateur, un ego qui “a” une expérience dans le corps plutôt que “est” cette expérience corporelle. Des questions comme celles-ci forcent le client à sortir d’un état dissocié et d’une idéation centrée sur l’avenir ou le passé et à vivre le moment présent à travers le corps. Ces questions encouragent également le client à prendre du recul par rapport à son expérience traumatisante et à rendre compte du point de vue d’un ego observateur, un ego qui “a” une expérience dans le corps plutôt que “est” cette expérience corporelle. Des questions comme celles-ci forcent le client à sortir d’un état dissocié et d’une idéation centrée sur l’avenir ou le passé et à vivre le moment présent à travers le corps. Ces questions encouragent également le client à prendre du recul par rapport à son expérience traumatisante et à rendre compte du point de vue d’un ego observateur, un ego qui “a” une expérience dans le corps plutôt que “est” cette expérience corporelle.

Pour les personnes traumatisées, vivre pleinement des sensations peut être déconcertant, voire effrayant, car une expérience physique intense peut susciter des sentiments incontrôlables ou faibles et impuissants. D’un autre côté, les individus traumatisés sont souvent dissociés des sensations corporelles, ressentant le corps comme engourdi ou anesthésié. Notre avis est que les réponses défensives actives qui ont échoué ainsi que l’incapacité de moduler l’excitation peuvent être des sources de telles expériences corporelles pénibles, et que cette détresse peut être au moins quelque peu atténuée en aidant les clients à expérimenter la séquence somatique d’une réponse défensive active. Par la suite, les clients peuvent accéder à la sensation sans se dissocier ni se sentir mal à l’aise.

Conclusion

La psychothérapie sensorimotrice a été entièrement développée à partir de la pratique clinique, et bien qu’il n’y ait pas eu de recherche empirique formelle à ce moment, il existe de nombreux rapports anecdotiques de clients et de thérapeutes qui attestent de l’efficacité de la méthode. Les professionnels qui ont appris la psychothérapie sensorimotrice rapportent qu’elle réduit souvent les symptômes du SSPT tels que les cauchemars, les attaques de panique, les explosions agressives et l’hyperexcitation, et que la capacité de suivre les sensations corporelles aide les clients à faire l’expérience de la réalité actuelle plutôt que de réagir comme si le traumatisme persistait. De telles réductions des symptômes corporels pénibles et une capacité accrue de suivre les sensations corporelles et l’autorégulation interactive semblent aider les clients à devenir de plus en plus capables de travailler avec d’autres éléments de traumatisme, tels que l’attachement, la création de sens, et les modèles dissociatifs qui étaient auparavant éclipsé par les états corporels et l’incapacité d’utiliser l’autorégulation interactive.

La psychothérapie sensorimotrice fournit aux clients des outils pour faire face aux réactions corporelles dérangeantes, et déclarent souvent se sentir de plus en plus en sécurité lorsqu’ils commencent à apprendre à limiter la quantité d’informations qu’ils doivent traiter à un moment donné en concentrant leur attention sur la sensation. Les clients signalent également que leur sentiment de sécurité est amélioré lorsqu’ils ont le potentiel de se protéger et de se défendre physiquement. Il convient de noter que les clients qui éprouvent des défenses hyperactives sous la forme d’une rage incontrôlable peuvent également augmenter leur sentiment de sécurité en apprenant à détecter les précurseurs physiques des explosions agressives à part entière et à ce moment-là commencer à s’engager dans la pleine conscience. Cette intervention augmente l’autorégulation et empêche l’escalade de l’excitation jusqu’au point de décharge par l’agression ou d’autres comportements indésirables.

D’un autre côté, les thérapeutes utilisant la psychothérapie sensorimotrice rapportent que certains clients ne sont pas aussi disponibles ou intéressés par le traitement corporel. Ces clients doivent lentement et soigneusement apprendre à ressentir des sensations et être ouverts à la valeur potentielle de le faire. Ils doivent progressivement apprendre de leur propre expérience somatique que prêter toute l’attention aux sensations corporelles et aux mouvements peut être sûr et même agréable. De plus, les individus gravement désorganisés ou dissociés peuvent être incapables de se soucier de la sensation sans devenir davantage désorganisés ou dissociés. Il faut comprendre qu’accéder trop rapidement à trop de sensations, en particulier avant que les clients soient en mesure d’observer leur expérience et de mettre de côté le contenu et les états émotionnels, peut être contre-productif et peut en fait augmenter la dissociation et exacerber les symptômes du SSPT.

Par conséquent, les thérapeutes doivent procéder de manière appropriée selon le rythme et la capacité d’intégration de chaque client. Néanmoins, un client occasionnel peut rester incapable ou ne pas vouloir travailler avec le traitement sensorimoteur, trouver des sensations corporelles trop écrasantes et pénibles, ou trouver autrement une approche somatique sans intérêt ou sans attrait. Dans de tels cas, le traitement sensorimoteur est contre-indiqué et le thérapeute doit utiliser d’autres techniques.

Bien que nous nous soyons concentrés presque exclusivement sur le traitement sensorimoteur dans cet article, le spectre complet de la psychothérapie sensorimotrice intègre le traitement sensorimoteur au traitement émotionnel et cognitif. Pendant les séances thérapeutiques, le thérapeute doit évaluer à chaque instant le niveau de traitement à traiter qui produira l’effet global le plus positif. Le traitement émotionnel ou cognitif est souvent nécessaire et peut en fait avoir un effet positif sur le traitement sensorimoteur ultérieur.

Il convient également de noter que bien que cet article ait mis l’accent sur le traitement sensorimoteur, de nombreuses autres cartes thérapeutiques et techniques inclusives existent dans l’approche globale développée par les auteurs et leurs collègues qui traitent de différentes manières la dynamique relationnelle, les modèles psycho / structurels et la dissociation . Surtout, il est important de souligner que l’objectif ultime et primordial de la psychothérapie sensorimotrice est de favoriser le traitement holistique en intégrant les trois niveaux de notre être: cognitif, émotionnel et sensorimoteur.

Pat Ogden et Kekuni Minton